Fecha de elaboración:Nombre Completo:Edad:DirecciónCiudadEstadoCódigo postalPaís AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBeninLas BermudasButánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChina, República Popular deIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaFrancia MetropolitanaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGuernseyGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyAtolón JohnstonJordaniaKazajstánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedonia NorteMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosAntillas NeerlandesasNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNigeriaNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Mariana del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáNueva GuineaParaguayPerúFilipinasIslas PitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarIsla ReuniónRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaSanta ElenaSan Pedro y MiquelónSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEspañaSri LankaPersonas ApátridasSudánSudán, surSurinamSvalbard y Jan MayenSuazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwán, República de ChinaTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna Sahara OccidentalYemen del NorteYemen del SurZambiaZimbabueTeléfono:Correo electrónico:Si es trabajador anexar departamento y No. de fichaFecha que ocurrieron los hechos:Marca con una si es:SugerenciaDenunciaQuejaRelatos de los hechos (Fecha, lugar y hora que ocurrieron los hechos ¿Qué ocurrió?, ¿Cuándo?, ¿Dónde? Y ¿Cómo? Frecuencia de los hechos Descripción de los hechos)0 / 300Qué tipo de conducta ejecutaron contra tu persona u de otra persona, siempre y cuando hayas presenciadoTrato discriminatorioViolencia psicológicaViolencia físicaViolencia al GIPEEKViolación de Derechos HumanosViolencia PatrimonialViolencia SexualIntento de soborno, supuesto o realViolencia económicaTestigosSINOSi la respuesta es positiva favor de agregar los siguientes datos. Mencione el nombre o los nombres y puesto:Medios probatorios (evidencias que respalden los hechos) si es que se tienen. Mencione cuales: En caso de no contar con ellos, indique donde se localizan o a quien le constan.Consentimiento *Sí, acepto la política de privacidad y los términos y condiciones. Enviar datos
